FORMULAIRE A

Formulaire E	FORM e
Union Académique Internationale Sciences humaines et sociales	<= ![endif]>	In= ternational Union of the Academies Humanities and social sciences=
82e Assemblée générale Bruxelles, 27 mai– 1^{er juin 2008}	82^nd General Assembly Brussels, May 27 – June 1^st, 2008
PARTICIPATION À L’EXCURSION DU 31 MAI (à retourner au Secrétariat de l’UAI avant le 15 mai 2008= au plus tard)	PARTICIPA= TION TO THE EXCURSION OF MAY 31 (to be returned to the Secretariat of the UAI before May 15, 2008 at the latest)=
––R= 11;––►Fax : +32 2 550 22 05φ= 8;–––––
nom du délégué...................................................................= .......................................................... name of the delegate
adresse<= span style=3D'mso-tab-count:1 dotted'>........................................= ...........................................................................= ......................................... address
accomp= agné de........................................= ...........................................................................= ................ accompanied by
fax........................................= ...........................................................................= ...................................................... fax
courriel= ........................................= ...........................................................................= ........................................... e-mail
site web= ........................................= ...........................................................................= ....................................... web site
&n= bsp;
1	nom et prénoms....................= ...........................................................................= ..................................... full name	1
	titre........................................= ...........................................................................= ........................................... title
adresse complète...................= ...........................................................................= ................................. full address
té= ;l.........................................= ...........................................................................= ......................................... phone
fax........................................= ...........................................................................= ............................................ fax
courriel= ........................................= ...........................................................................= .................................. e-mail
2	nom et prénoms....................= ...........................................................................= ..................................... full name	2
	titre........................................= ...........................................................................= ........................................... title
adresse complète...................= ...........................................................................= ................................. full address
té= ;l.........................................= ...........................................................................= ......................................... phone
fax........................................= ...........................................................................= ............................................ fax
courriel= ........................................= ...........................................................................= .................................. e-mail
	&n= bsp;
1	nom et prénoms....................= ...........................................................................= ..................................... full name	1
	titre........................................= ...........................................................................= ........................................... title
adresse complète...................= ...........................................................................= ................................. full address
té= ;l.........................................= ...........................................................................= ......................................... phone
fax........................................= ...........................................................................= ............................................ fax
courriel= ........................................= ...........................................................................= .................................. e-mail
2	nom et prénoms....................= ...........................................................................= ..................................... full name	2
	titre........................................= ...........................................................................= ........................................... title
adresse complète...................= ...........................................................................= ................................. full address
té= ;l.........................................= ...........................................................................= ......................................... phone
fax........................................= ...........................................................................= ............................................ fax
courriel= ........................................= ...........................................................................= .................................. e-mail
DÉLÉGUÉS SUPPLÉANTS	SUPPLEMENTARY DELEGATES
1	nom et prénoms....................= ...........................................................................= ..................................... full name	1
	titre........................................= ...........................................................................= ........................................... title
adresse complète...................= ...........................................................................= ................................. full address
té= ;l.........................................= ...........................................................................= ......................................... phone
fax........................................= ...........................................................................= ............................................ fax
courriel= ........................................= ...........................................................................= ........................................... e-mail
	nom et prénoms....................= ...........................................................................= ..................................... full name	2
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Secrétariat Administratif/Administrative Secretariat – Palais des Académ= ies, rue Ducale 1 – B-1000 Bruxelles Tél./Phone&nbs= p;: +32 2 550 22 00 – Fax : +32 2 550 22 05 – Courriel/E-mail : = secretaire-adjoint@uai-iua.org=